Аневризма сосудов головного мозга – притаившаяся смертельная угроза

Из статьи читатели узнают, что такое аневризма сосудов головного мозга, как она проявляется, какую опасность несет, как можно диагностировать патологию и какие есть методы лечения.

Что это

Аневризма сосудов головного мозга (внутричерепная аневризма, церебральная аневризма) является патологией артерий головного мозга, при которой стенка сосуда теряет прочность и выпячивается наружу (95% случаев) или внутрь. Аневризмы характеризуются дефектом строения артериальной стенки – отсутствием 2-х из 3-х ее слоев. Стенка сосуда представлена лишь волокнами соединительной ткани, а эластический и мышечный слои отсутствуют. Более чем в ½ случаев мозговых кровоизлияний, их причиной является наличие внутричерепной аневризмы.

Для понимания симптоматики и последствий патологии, необходимо знать какие бывают аневризмы:

1. В зависимости от формы – мешотчатая, веретенообразная;

2. По размерам: миллиарная (менее 3 мм), обычная (4-15 мм), большая (16-25 мм), гигантская (больше 25 мм);

3. В зависимости от количества камер – 1- ,2-, многокамерные;

4. По нахождению: поражены переднемозговая-передняя соединительная артерии, внутренняя сонная артерия, на среднемозговой артерии, в русле вертебро-базилярных артерий, множественные – поражено 2 и более сосуда.

Симптомы

Клиническая картина сильно зависит от размеров, строения и локализации деффекта. Симптоматика проявляется лишь при наличии большой аневризмы или при ее размещении в физиологически важных зонах. Поэтому патологию нередко находят при случайном обследовании или на тяжелой стадии. Наиболее распространенные симптомы:

• Боли в глазах и/или возле них;

• Онемение, слабость мускулатуры или паралич лица;

• Расширение зрачков, снижение зрения;

• Непереносимость яркого света (светобоязнь);

• Беспричинная тошнота;

• Беспричинная рвота, после которой нет облегчения;

• Частое или постоянное головокружение;

• Нарушения слуха;

• Частые и сильные головные боли, трудно поддающиеся стандартному лечению;

• Нарушения речи;

• Двоение в глазах;

• Снижение работоспособности, появление беспричинной усталости;

• Нарушения движений (сперва высокоточных, затем и простых) и походки;

• Расстройства сна.

Диагностика

Диагностика аневризм в 98% базируется на инструментальных исследованиях. Для определения патологии используют:

• УЗИ (ультразвуковое исследование) с транскраниальной (чрезчерепной) допплерографией – позволяет визуализировать патологически измененный участок сосуда, определить размеры аневризмы, особенности ее стенок. Мелкие аневризмы увидеть затруднительно;

• КТ – компьютерная томография. Позволяет лучше визуализировать сосуды, участок поражения, с большей точностью определить размеры аневризмы, ее строение, особенности стенок. Также можно оценить выраженность кровотока по артерии, его особенности, создать 3-D модель пораженного сосуда. Исследование подразумевает воздействие радиоактивного излучения;

• МРТ – магнитно-резонансная томография. По диагностическим возможностям не уступает КТ. Действие основано не на влиянии радиоактивного излучения, а на принципах магнетизма;

• Церебральная (мозговая) ангиография. Метод основан на прохождении рентген-излучения, которое визуализирует введенное в сосудистое русло, специальное контрастное вещество. Позволяет с 98% гарантией диагностировать аневризму. Признана «золотым стандартом» в диагностике патологии. Позволяет комплексно оценить состояние сосудов головы;
  

• ЭЭГ – электроэнцефалография. Позволяет оценить электрические потенциалы мозга и определить глубину поражения, особенности симптоматики, составить прогноз лечения.

Разрыв аневризмы

Разрыв аневризмы происходит при критическом истончении ее стенки, выраженном изменении гемодинамики, и является тяжелейшим осложнением патологии. Разорванный сосуд кровоточит с большой силой, кровь свободно вытекает в полость черепа, что приводит поражению мозговой ткани, ее отмиранию. Разорванный сосуд крайне редко перестает кровоточить, из-за чего летальность при разрывах аневризм головного мозга стабильно высока. Значительная доля пациентов, перенесших разрыв аневризмы, становятся тяжелыми инвалидами.

Причины разрыва

К аневризмам склонны лица с отягощенным наследственным фактором по инсультам (предрасполагающая причина). В 50% случаев разрыв аневризмы происходит спонтанно. Основные причины разрыва:

• Критическое истончение стенки – не выдерживает нормального давления крови;

• Выраженный скачек кровяного давления;

• Травма головы, в т. ч. удар;

• Прыжок с большой высоты;

• Внезапное торможение или прекращение движения;

• Злоупотребление алкоголем;

• Наркотическое отравление;

• Сильное физическое или нервное напряжение;

• Стресс;

• Злоупотребление кофеиносодержащими продуктами.

Общие признаки разрыва

Симптомы разрыва аневризмы зависят от ее местонахождения, вида кровоизлияния в мозг, наличия специфических осложнений кровоизлияния. Стандартные симптомы развиваются лишь у 77-80% пациентов. Чаще всего проявляются:

• Внезапная выраженная головная боль, напоминающая сильный удар (1-й признак);

• Боль сопровождается тошнотой и рвотой;

• Боли распирающие, жгучие;

• Часто подымается артериальное давление, особенно при физических нагрузках и психическом напряжении;

• Возможны нарушения сознания или его потеря, в т. ч. на длительное время;

• Повышение температуры тела;

• Психическое и двигательное возбуждение или резкое угнетение;

• Сильное напряжение мышц затылка (невозможно согнуть голову больного);

• Боязнь яркого света;

• Выраженная чувствительность к шуму;

• Симптомы внутричерепного кровоизлияния (Брудзинского, Кернига, и т. д.);
  

• Возможно развитие гидроцефалии (водянки головного мозга) и дислокации головного мозга.

Приблизительно ¼ больных развивается нетипичное течение патологии – кровоизлияние протекает под маской другого заболевания. Из-за чего установить правильный диагноз и назначить необходимое лечение крайне затруднительно – значительно возрастает вероятность тяжелой инвалидизации и летального исхода. Чаще всего нетипичная симптоматика протекает по типу:

• Гипертонического криза;

• Мигрени;

• Маниакального приступа;

• Острого пищевого отравления;

• Острого психоза;

• Острой сердечной недостаточности;

• Радикулита;

• Менингита.

Специфические симптомы

Специфические признаки проявляются в зависимости от локализации дефекта:

1. При разрыве на внутренней сонной артерии возникают выраженные боли в области лба и глаза, возможно развитие зрительных нарушений, потеря возможности двигать глазами, нарушение моторной функции конечностей с противоположной стороны, нарушение чувствительности половины лица со стороны поражения;

2. Повреждение с локализацией на переднемозговой-передней соединительной артериях нередко вызывает изменения в психике – снижение эмоциональности, психозы, снижение умственных способностей, перебои в памяти, невозможность сконцентрироваться и т.д. Возможно развитие нарушений минерального баланса, несахарного диабета, нарушение двигательных функций конечностей с противоположной разрыву стороны (сильнее на ноге);

3. В случае деффекта на среднемозговой артерии развивается стойкое нарушение двигательной функции конечностей с противоположной стороны (сильнее на руке) или потеря двигательной функции с потерей чувствительности, потеря речи. Часто нарушается зрение на один глаз, вплоть до утраты. Нередко развиваются судорожные припадки;

4. Если разрывается аневризма базилярной артерии, наблюдается потеря возможности двигать 1 или 2-мя глазами, появление нистагма (непроизвольных колебаний глаз в стороны или вверх-вниз, круговые), потеря зрения. Может развиться полная утрата двигательной функции конечностей. Массивное кровоизлияние приводит к развитию комы, выраженным нарушениям дыхания.

5. При дефекте на позвоночной артерии возникают нарушения речи, приема пищи, атрофия половины языка. Наступает снижение или потеря вибрационной чувствительности, снижение чувствительности к боли и температурным раздражителям, извращение чувствительности ног (напр., холодное воспринимается горячим и др.). Выраженное кровоизлияние приводит наступлению комы, значительным нарушениям дыхания.

Осложнения

Чаще всего развиваются:

• Нарушения моторной, чувствительной сфер, речи, слуха, обоняния;

• Нарушение оттока жидкости от внутримозговых желудочков;

• Отек головного мозга и его сдавление;

• Развитие воспаления и некроза тканей;

• Повторный разрыв;

• Развитие спазма мозговых сосудов;

• Кислородное голодание мозга, приводящее к летальному исходу;

• Нарушения восприятия;

• Потеря умственных функций;

• Нарушения физиологических оправлений;

• Развитие эпилепсии;

• Развитие хронического болевого синдрома;

• Гидроцефалия.

Лечение

Единственным результативным способом является хирургическое лечение. Ему должны подлежать все пациенты с аневризмами, независимо от их размеров, структуры, особенностей строения стенки, давности аневризмы. Выбор оперативного лечения зависит от локализации патологии, наличием или отсутствием разрыва аневризмы, временем, прошедшим с момента разрыва, общим состоянием пациента, наличием осложнений и необходимой аппаратуры, квалификации хирурга. При множественных аневризмах желательно устранять их в один и тот же день.

Пациенты с неразорвавшейся аневризмой не подлежат экстренному ее удалению. Операция проводится в плановом режиме (заранее определяют сроки, подготавливают больного), поскольку риск спонтанного разрыва аневризмы не превышает 2-5% за год. Пациенты с разрывом аневризмы нуждаются в скорейшем хирургическом лечении для прекращения притока крови к дефекту. Связано это с быстрым развитием осложнений, 20-25% вероятностью развития повторного разрыва в течение ближайших 14 дней. Каждый повторный разрыв протекает все более тяжело.

Сроки проведения операции

В ближайшие 3 суток и в течение 2 недель с момента кровоизлияния оперативное вмешательство показано всем пациентам без осложненной сосудистой патологии. Операцию можно проводить лишь при компенсации состояния больного, у лиц с высоким риском повторного кровотечения, при выраженном спазме артерий мозга. Выбор операции зависит от выраженности кислородной недостаточности мозга. В случае удовлетворительного состояния пациента оперировать можно сразу после установки диагноза. При неполной компенсации показано наблюдение за больным с последующим решением о проведении операции – при улучшении можно оперировать. При декомпенсированном состоянии операцию откладывают до улучшения состояния.

При высоком риске летального исхода операции подлежат все пациенты с острой компрессией (сдавлением) головного мозга из-за наличия гематомы, выраженного нарушения оттока мозговой жидкости из желудочков мозга, смещением мозгового ствола, с обширными участками нарушения притока крови к мозговой ткани. Для таких больных проведение оперативного вмешательства является жизненно необходимым – этапом оказания реанимационной помощи. У этих пациентов вероятность летального исхода без проведения операции составляет 90-95%.

После 2 недель от момента разрыва аневризмы (отсроченный период) операции подлежат пациенты с осложненным течением болезни из-за спазма артерий головного мозга, находящиеся в тяжелом состоянии и пациенты, перенесшие кровоизлияние, и находящиеся в стабильном состоянии. Также в этом периоде можно проводить хирургическое удаление аневризм, локализированных в труднодоступных местах. В отсроченном периоде предпочтение отдается операциям с наименьшей травматизацией, т. к. риск смертельного исхода уже минимализировался.

Результат лечения зависит от того, насколько быстро и полноценно удалось остановить приток крови к аневризме. Для лечения прибегают к 1-му из 2-х вариантов оперативного вмешательства: открытой микрохирургической операции или к эндоваскулярному (чрезсосудистому) вмешательству. В редких случаях при тяжелом состоянии больных прибегают к комбинированному лечению. Оно заключается в проведении эндоваскулярной эмболизации (закупорке) просвета артерии, обеспечивающей приток крови к аневризме. После улучшения состояния пациента проводят открытую операцию.

Виды операций

Открытая микрохирургическая операция проводится под наркозом с применением специального микроскопа и микрохирургической техники. Эффективность прекращения кровоснабжения аневризмы при открытой операции составляет 95-98%. Суть операции:

• Трепанация черепа – открытие черепной коробки;

• Вскрытие твердой оболочки мозга;

• Рассечение паутинной оболочки и выделение крупных кровеносных сосудов основания мозга и аневризмы;

• Прекращение кровотока к аневризме методом клипирования;
  

• Послойное устранение дефекта тканей.

Если нет возможности провести открытое вмешательство, при локализации аневризмы в труднодоступном месте, у пациентов старческого возраста, аневризму можно лечить эндоваскулярно. После операции исключить дефект из кровотока удается в 86-88% случаев. Суть вмешательства сводится к введению в полость аневризмы специального отделяемого катетера-баллона или электрически отделяемых микроскопических спиралей из платины. Баллон приводит к механическому прекращению тока крови, а спирали к образованию тромбов, препятствующих поступлению крови, в ее полости.

Послеоперационный период

После завершения операции, невзирая на состояние пациента, его переводят в нейрореанимацию, где он находится под постоянным контролем. Больному проводится профилактика осложнений. Если в течение 24 ч после операции состояние пациента остается удовлетворительным или среднетяжелым его переводят в отделение нейрохирургии. При ухудшении состояния проводится экстренная компьютерная томография (КТ) головного мозга. После получения результатов исследования обследования решается вопрос о последующей тактике лечения.

Последствия

Оперативное удаление аневризмы до того, как она разорвётся, соблюдение всех операционных правил позволяет минимизировать вероятность развития неблагоприятных последствий и осложнений.

Средняя постоперационная летальность не превышает 13%.

Возможные последствия после операции:

• Повышенное тромбообразование;

• Развитие отека головного мозга;

• Присоединение инфекции;

• Инсульт;

• Эпилепсия;

• Судорожный синдром;

• Нарушения речи;

• Проблемы со зрением;

• Нарушения памяти;

• Нарушения равновесия и координации движений;

• Снижение умственных возможностей.

Жизнь после операции

После открытой операции период восстановления занимает не более 2 мес., а после эндоваскулярной - около 10-20 дней. Сроки зависят от локализации аневризмы, наличия осложнений, общего состояния больного, объемов травматизации тканей, течения послеоперационного процесса в ближайшие 3 дня после операции. После открытого оперативного вмешательства в течение 1,5-2 нед. отмечаются боли на месте раны, может развиться отек тканей и их онемение, чувство легкого жжения или покалывания. По мере заживления, ощущения сменяются зудом. Около 14 дней будет отмечаться головная боль, усталость, беспокойство, беспричинная тревога.

После выписки из больницы пациенты наблюдаются у невролога (невропатолога). Им назначается лечение, направленное на исключение болей, нормализацию кровотока и мозговой деятельности. На протяжении года после операции запрещено заниматься контактными видами спорта, поднимать веса более 2,5 кг, длительно сидеть или бегать. В противном случае есть высокая вероятность повторного образования деффекта. Через ½ г. с разрешения врача можно приступать к легкому или умственному труду. Пациенты должны обследоваться у невролога или нейрохирурга 2 раза/год.