Перелом голеностопа - признаки, первая помощь и лечение

Перелом голеностопа имеет несколько видов, отличающихся физиологией повреждений в случаях, когда можно наступать на ногу или если это не возможно. Подобные костные нарушения не редкость и чреваты серьёзными осложнениями, если терапия проведена неправильно или с опозданием. Поэтому так важно определить характер травмы, именно от этого зависит выбор лечения и реабилитации.

Структурные особенности

Голеностопный сустав представляет собой сложное сочленение трех костей: малоберцовой, большеберцовой и таранной (надпяточной). Первые две скелетные составляющие охватывают таранную кость с двух сторон наподобие вилки. При этом внешние стороны малоберцовой и большеберцовой костей обозначены как наружная и внутренняя лодыжки соответственно. Окончания означенных скелетных составляющих образуют между собой дистальный межберцовый синдесмоз. Дополнительно сустав укреплён мышечными связками. Всё это обеспечивает стабильность и необходимую подвижность конечности при ходьбе или беге.

Виды переломов

Травмирование сустава связано с резким, значительным отклонением стопы от биомеханической оси. При этом возникают целостные нарушения одного или нескольких суставных элементов.

По внешним признакам переломы разделяют на открытые и закрытые. В первом случае имеется разрыв кожного покрова в месте травмирования, визуально можно увидеть само костное повреждение. Такие травмы весьма опасны, поскольку высок риск инфицирования раны патогенной микрофлорой. Закрытый перелом характеризуется тем, что целостность кожи при нём не нарушена, поэтому определить степень и характер травмы можно только при помощи рентгеновского исследования.

По внутрисуставным повреждениям бывают переломы:

• одной и более костей;

• таранной кости;

• переломовывихи.

Двухлодыжечные переломы возникают вследствие смещения надпяточной кости под действием травмирующей силы. В результате чего происходит перелом боковой (малоберцовой) кости и отрыв медиальной лодыжки по линии суставной щели или по верхушке. Такие нарушения возникают при резком неожиданном подворачивании стопы наружу – пронационно-абдукционные травмы или вовнутрь – супинационно-аддукционные.

Перелом Дюпюитрена отличается тем, что травмирующее давление приложено выше синдезмоза. Смещение таранной кости при этом приводит к перелому наружной лодыжки с подвывихом стопы наружу. Если же давящая сила концентрируется непосредственно в зоне синдезмоза, то происходит его разрыв, провоцирующий перелом медиальной кости со смещением.

Перелом Мезонева характеризуется теми же пронационно-абдукционными процессами, приводящими к травме боковой кости на уровне трети, разрушению синдезмоза, разрыву дельтовидной связки с подвывихом стопы наружу.

Супинационно-аддукционный процесс перелома связан с отрывом внутренней лодыжки под действием резкого смещения надпяточной кости внутрь. При этом нарушается целостность боковых связок и происходит повреждение боковой кости по линии суставной щели. Такая патология именуется переломом Мальгеня.

Механизм трёхлодыжечной травмы с подвывихом или вывихом стопы (перелом Десто) диагностируется, когда таранная кость под давлением разрушающей силы чрезмерно давит на эпифиз большеберцовой скелетной составляющей, приводя к его отлому.

По форме линии излома кости переломы подразделяют на:

• поперечные;

• продольные;

• косые;

• звездчатые;

• У-образные;

• Т-образные.

Причины

Берцовые кости являются самыми прочными составляющими человеческого скелета, поэтому требуется значительное физическое давление, чтобы привести к их перелому. Однако травмы голеностопного сустава довольно распространены и обуславливаются рядом физиологических и патологических причин.

В первом случае речь идет о переломах здоровых суставов, вызванных механическим давлением:

• прыжком с высоты до упора на стопы;

• падением на прямые ноги;

• подворачиванием стоп наружу или внутрь при занятиях спортом, хождении на каблуках;

• падением предмета большой массы или сильным ударом в область сустава.

Патологические причины обусловлены наличием определённых заболеваний, приводящих к хрупкости и ослабленности костей и связок: остеопороза, туберкулёза, остеомиелита, опухолей. Перелом при этом может быть при незначительном физическом воздействии.

Симптомы

Симптомы перелома голеностопа всегда существенно выражены так, что игнорировать их нельзя. При пронационно-абдукционных повреждениях клиническая картина представлена:

• острой болью (локализуется в месте деформации);

• дисфункцией конечности (даже слабые движения приводят к усилению болевого синдрома);

• отёчностью, кровоизлияниями;

• видимыми признаками смещения стопы относительно оси голени наружу. Степень отклонения зависит от имеющегося подвывиха или вывиха. В последнем случае наблюдается выступ края эпифиза медиальной кости.

Перелом Дюпюитрена характеризуется локализацией боли в нижней или средней трети наружной лодыжки. Это легко подтверждается посредством пальпации. Выше по кости боли нет.

Болевой очаг в области синдесмоза говорит о его конкретном нарушении. Пассивные движения стопой обостряют симптом.

Супинационно-аддукционные переломы характеризуются отклонением стопы под углом, открытым внутрь, влекущим потерю функции. Болевой синдром обостряется при движении стопой и при пальпации непосредственно в месте травмирования. Наружное обследование позволяет пальпировать выступающий край малоберцовой кости.

Открытый перелом обладает очевидной симптоматикой, не требующей зачастую дополнительного обследования. В зеве раны можно увидеть сломанную кость или её отломки. При закрытой форме, в случае если смещения нет, признаки перелома голеностопного сустава характеризуются сильной болью при непосредственном пальпировании выступающих костей (верхушек). При этом функция стопы нарушена, человек не может ходить. В месте перелома быстро образуется сильный отёк, возможны кровоизлияния.

Перелом не сложно отличить от растяжения, поскольку у последнего имеются самостоятельные симптомы. Так, болевой очаг сосредоточен в мягких тканях вокруг сустава. При этом значительной дисфункции стопы нет, человек может наступать на ногу. Отёчность при этом слабо выражена или её нет совсем.

На перелом с задним подвывихом или вывихом указывают следующие признаки:

• сильная боль;

• дисфункция стопы, когда наступать на ногу невозможно;

• искривление сустава, повлекшее укорочение стопы и её плоскостное сгибание. Спереди над голеностопом кожа натянута и визуально наблюдается выступ переднего контура эпифиза медиальной кости.

При травме с передним подвывихом или вывихом, наоборот, стопа выглядит удлинённой и согнутой тыльной стороной. Под натянутым пяточным сухожилием угадывается выступ заднего контура эпифиза большеберцовой кости. При этом при пальпации боль усиливается в месте перелома, можно почувствовать отломки.

Боковые вывихи диагностируются по значительному вальгусному или варусному отклонению стопы от биомеханической оси.

Если имеет место быть разрыв синдесмоза, то наблюдается деформация голеностопа вследствие опущения таранной кости между берцовыми скелетными составляющими. При этом сам сустав расширяется в размерах, кожа натягивается, явственно видны контуры костей. Функция икроножной мышцы отсутствует или слабо реагирует.

У детей и подростков не редко регистрируется эпифизеолиз – разрыв зоны роста дистального края медиальной кости и смещение её эпифиза. Такой перелом голеностопного сустава со смещением бывает полным и неполным. В любом случае, функция стопы отсутствует из-за болевого синдрома, усиливающегося даже при незначительных движениях. Кровоизлияний при таком повреждении нет.

Первая помощь

Диагностика

При подозрении на перелом голеностопного сустава проводят рентгеновское исследование, позволяющее выявить степень тяжести повреждения, патологические особенности и сопутствующие нарушения. Тем не менее бывают случаи, когда определить перелом с помощью одного только рентгеновского снимка не достаточно. Тогда назначается дополнительная диагностика в виде магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

Лечение

После того как точный диагноз установлен, врач назначает тот вид лечения, который показан пациенту с учетом особенностей травмы. Существуют два основных подхода к решению проблемы перелома: медикаментозный и оперативный.

Медикаментозное лечение

Его используют, если повреждение без смещения или имеются причины, по которым нельзя проводить операцию.

Повреждённую ногу фиксируют при помощи гипсовой повязки на срок от 3 до 8 недель.

Временной интервал подбирается индивидуально на основании данных о скорости сращивания костей и физиологических процессов организма. При этом пациенту можно перемещаться без упора на травмированную конечность при помощи костылей. Дополнительно назначают препараты:

• противовоспалительные (Кеторол, Диклофенак для устранения боли, отёчности);

• источники кальция (для полноценного сращивания и укрепления костей);

• хондропротекторы (Афлутоп, Артра для восстановления хрящевой ткани).

Наряду с ношением гипсовой лангеты применяют также такой способ как скелетное вытяжение. Суть заключается в правильном восстановлении частей голеностопного сустава под действием подвешенных грузов. Процесс можно регулировать, используя разную массу и силу натяжения. Такой метод позволяет вправить смещённые кости на прежнее место, не прибегая к репозиции (при условии, что смещение незначительное). Кроме того, скелетное вытяжение показано тем, кому предстоит операция. Под тяжестью подвешенных грузов происходит растяжение мышц, позволяющее проводить операционные действия гораздо проще. Недостатком этого метода является длительное обездвиживание пациента (от 1 до 3 месяцев) и постоянное регулирование натяжения.

Хирургическое вмешательство

Сложный перелом со смещением требует проведения хирургических манипуляций, направленных на восстановление целостности сустава и возвращения двигательной функции.

При переломах Дюпюитрена, Десто, Мальгеня проводится ручная закрытая репозиция с местной анестезией. Врач вправляет смещенные кости пальцами, растягивая сустав по оси в саггитальном и фронтальном положении. После того как голеностоп стал на место, для фиксации правильного положения костей и скорейшего сращивания накладывается гипсовый сапожок на срок не менее 8 недель. При этом пальцы остаются свободными, а длина гипсового футляра доходит до верхней трети голени.

Если положение осложнено присутствием интерпозиции или неверной закрытой репозицией, применяют открытое сопоставление. Делается хирургическое рассечение мягких тканей до кости. В месте перелома удаляется интерпанированное вещество (ткань, связка), после чего сопоставляют повреждённую кость с отломком и фиксируют при помощи спицы Климова или гвоздя Богданова. Затем сшивают рассечённые связки и саму рану. Такой хирургический приём носит название остиосинтеза.

Осколочные и косые переломы требуют проведения операции при помощи ввинчивания специальной пластины по наружной поверхности нижней части малоберцовой кости.

При разрыве межберцового синдесмоза используется техника телескопической фиксации. При этом удаётся избежать значительного диастаза и разбалтывания закреплённой части сустава.

Для устранения трёхлодыжечных переломов все манипуляции по сопоставлению отломков проводят тонким шилом, контролируя процесс через экран. В сделанные шилом отверстия на костях помещают фиксаторы, скрепляющие отломки между собой. После операции также необходима иммобилизация голеностопного сустава при помощи гипсового сапожка.

В случае, если соединить отломки закрытым способом через монитор не удаётся, проводят открытую хирургию, т.е. рассекают мягкие ткани до костного места перелома и оперируют шилом, скрепляя кости винтами, спицами или гвоздями. После чего рану зашивают. Работоспособность людей после проведения операции восстанавливается через 2-3 месяца.

Осложнения

Перелом – очень опасное состояние, которое может привести к довольно серьёзным последствиям, если его игнорировать или нарушать процесс лечения. Осложнения возникают при неправильном сращивании костей, если манипуляции сопоставления были проведены с нарушениями. Контуры сустава при этом искривлены по сравнению со здоровым сочленением.

Возможно явление ложного сустава, при котором перелом не срастается из-за преждевременной нагрузки или иных причин.

Длительная иммобилизация часто является причиной появления деформирующего остеоартроза. Ещё одним распространенным осложнением перенесённой травмы бывает посттравматический нейродистрофический синдром – капиллярно-трофическая недостаточность.

Реабилитация

Процесс реабилитации при переломах чрезвычайно важен, поскольку от него зависит успешность проведённого лечения и закрепление полученного результата. Однако вопрос о том, как разрабатывать травмированную ногу, не требует однозначного ответа, поскольку зависит от физического состояния пациента, его образа жизни.

После проведения операции с разрешения лечащего врача больному показан комплекс физических упражнений для повышения тонуса мышц и связок, поддержания нормального кровотока. На первом этапе послеоперационного периода нагрузки при ЛФК на ногу минимальны, но постепенно они увеличиваются за счет числа повторений гимнастической программы. Это движения тела, рук, здоровой ноги. Рекомендованы также дыхательные упражнения для оптимизации лёгочных процессов. Для травмированной ноги полезны напряжение и расслабление мышц бедра, шевеление пальцами. При согласовании с врачом можно свешивать ногу с кровати, совершать несильные покачивания.

Кроме ЛФК назначают физиопроцедуры, которые проводят и в период иммобилизации, например, магнитотерапию или УВЧ. После снятия гипса показаны:

• ультразвук;

• электрофорез (с йодистым калием, новокаином);

• диодинамик;

• дарсонваль-терапия.

Хорошим восстанавливающим действием обладает массаж. Он усиливает кровоток и обменные процессы в организме, тонизирует и укрепляет мышцы, снимает боль, расслабляет. Массаж тоже является обязательным пунктом в списке реабилитационных мер после перелома голеностопного сустава.

Важно поддерживать посттравматическое заживление и восстановление не только в условиях стационара, но и дома.

Весьма полезны будут пешие прогулки, ходьба по лестнице вверх и вниз, посещение бассейна, аэробика.

Для людей, профессионально занимающихся спортом, большое значение имеет вопрос о том, как быстро разработать ногу после травмы. Однако следует помнить, что чрезмерная физическая нагрузка может привести к значительным осложнениям и свести на нет всё проведённое лечение. В целом реабилитационный комплекс для спортсменов включает в себя тот же перечень, что и для обычных людей.

Перелом голеностопного сустава – повреждение, требующее немедленной помощи, своевременного лечения и полноценной реабилитации.