Что делать при переломе лодыжки – стратегия лечения и реабилитации

Последнее обновление 05.10.2018

В практической деятельности врача травматолога-ортопеда повреждения области голеностопного сустава являются одной из наиболее встречаемых патологий. Перелом лодыжки со смещением наблюдается у молодого и трудоспособного населения. В статье описаны симптомы перелома лодыжки, варианты лечения и реабилитации.

Классификация

Понимание механизма травмы и применение единых актуальных классификаций повреждений лодыжек позволяет выбрать приемлемый метод лечения, сопоставить полученные результаты с показателями главных мировых клиник. Все классификации переломов лодыжек сводятся 3 основным группам:

  1. Классификации, которые основываются на анатомических признаках повреждений. Делят переломы на однолодыжечные (перелом внутренней и наружной лодыжки), двухлодыжечные и трехлодыжечные.

  2. Классификации, базирующиеся на механизме травмы. Выделяют пронационные, супинационные, эверсионные и инверсионные переломы.

  3. Классификации, что ссылаются на тяжесть перелома. Тут принимают во внимание уровень перелома малоберцовой кости и стабильность голеностопного сустава.

Разносторонние силы, действующие на голеностопный сустав в конкретной ситуации порой не позволяют определить механизм травмы и отнести повреждение к одному из упомянутых типов. Такие дефекты составляют группу неклассифицируемых переломов лодыжек.

Как определить перелом – симптомы и признаки

Перелом лодыжек – распространенное повреждение, которое возникает при чрезмерном повороте стопы внутрь, опускании свода стопы, отводе от центральной оси тела, сведению по направлению к центральной оси тела. Большинство переломов являются нестабильными. Сопровождаются смещением обломков, вывихами и подвывихами стопы.

Ориентировочный диагноз ставят отталкиваясь от характерных симптомов перелома, к которым относятся:

  • деформация стопы в районе голеностопа;

  • отечность;

  • боль;

  • изменение цвета кожных покровов.

Дефекты голеностопного сустава разделяют на условные группы. Первую и вторую группу составляют переломы внутренней и наружной лодыжки. Чаще повреждается наружная.

Без смещения отломков

После перелома появляется резкая болезненность. Из-за нее человек не в состоянии стать на ногу. Бывают случаи, когда пациент может двигаться с опорой на пяточный отдел стопы поврежденной конечности. При обследовании наблюдается умеренная припухлость в районе голеностопного сустава.

Сгибательные и разгибательные движения в суставе при переломе лодыжки без смещения возможны, но ограничены. Отведение и приведение стопы в сторону провоцирует резкий болевой синдром. Если сжать кости голени на уровне средней трети, пациент будет ощущать боль в месте перелома. Симптом иррадиации явно выражен.

Клиническая картина нарушения целостности кости без смещения менее типична. В ряде случаев допускаются диагностические ошибки, когда перелом принимают за закрытое повреждение капсульно-связочного аппарата суставов без нарушения анатомической целостности (дисторсию) или ушиб.

Со смещением

Перелом со смещением наступает при воздействии большой силы на отведенную стопу. Симптоматика мало чем отличается от переломов без смещения. Но болевой синдром и отек в районе лодыжки выражен сильнее. Движения в голеностопном суставе отсутствуют. Опереться на конечность невозможно.

Поле полученной травмы через некоторое время нога отекает, в месте дефекта формируется гематома. Иногда отечность приобретает внушительные размеры, захватывает всю стопу. Нередко нащупываются острые края костных обломков и характерная крепитация.

При наличии подвывихов и вывихов стопа смещается, обычно кнаружи, что обуславливает штыкообразное искривление ноги. На стороне обратной вывиху кожа натягивается, становится белесоватой (ишемия).

Сколько заживает

Физиологическая регенерация состоит в прямой зависимости от возраста потерпевшего человека. Чем моложе пациент, тем быстрее наблюдается процесс заживления. При простом переломе соединение обломков грануляционной тканью происходит в течение нескольких недель. Перелом лодыжки без смещения срастается на протяжении 1-1,5 месяцев. Но может потребоваться больше времени, чтобы восстановить движение голени и стопы полностью.

Средняя длительность нетрудоспособности при переломах лодыжки у женщин составляет 46 дней, у мужчин – 39 дней.

Когда можно наступать на ногу

Повреждение наружной лодыжки без смещения обломков требует фиксации гипсовой лонгетой. После наложения гипса пациента просят немного стать на пятку. Это делается для того чтобы на повязке сформировалась опорная площадка. Так предается большая устойчивость стопе при опоре на конечность. Наступать на ногу можно уже после того, как гипс станет твердым. При переломе наружной лодыжки со смещением обломков ходить разрешают со 2-го дня после вправления смещенной лодыжки с минимальной нагрузкой на конечность. Рекомендуют использовать средства дополнительной опоры.

После перелома внутренней лодыжки без смещения обломков нагружать поврежденную конечность разрешают через 2 дня. Пациенту можно передвигаться при помощи костылей. Переломы обеих лодыжек встречаются редко. Ходьба с костылями показана на 1-3 сутки после фиксации гипсовой повязкой, а нагрузка на поврежденную нижнюю конечность примерно через 6 дней.

Лечение

Травматология располагает большим арсеналом способов лечения больных с переломами лодыжек. Терапия связана с трудностями. Они обусловлены характером повреждения, неблагополучными биомеханическими условиями, которые влияют на суставную поверхность после травмы, функциональной важностью голеностопного сустава. Этот сустав в отличие от других испытывает наибольшую нагрузку.

Традиционный метод

Цель терапии – анатомическое возобновление разрушенных соотношений элементов голеностопного сустава, их фиксирование, заживление связок. Консервативное лечение показано при переломах без смещения, при серьезных сопутствующих патологиях, плохом состоянии мягких тканей, когда оперативное вмешательство невозможно.

Традиционная терапия предусматривает обезболивание, репозицию, наложение гипсовой повязки. Часто применяется одномоментная закрытая репозиция перелома. Ее целью является сопоставление фрагментов кости для обеспечения лучшего сращения. Вправление производится в соответствии с результатами рентгенограммы, сделанной в двух проекциях.

Процедуру проводят под местной анестезией. В тяжелых случаях применяют внутрикостное обезболивание или эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. После обезболивания накладывают U-образную или бесподстилочную лонгетно-циркуляционную гипсовую повязку. Ее моделируют в районе лодыжек, пятки, ахиллова сухожилия и свода стопы. Через сутки к повязке пригипсовывают каблук из дерева и гипса или металлическое стремя. В зависимости от возраста пациента гипс снимают через 4-5 недель.

При небольшом отеке ноги и отсутствии склонности к его увеличению лечение проводят амбулаторно.

Операция

Хирургическое вмешательство показано при открытых повреждениях, при переломах со смещением. Большинство травматологов отдают предпочтение открытой репозиции фрагментов наружной лодыжки и остеосинтезу пластинами. Своевременная технически правильно исполненная операция дает меньшее количество осложнений, чем закрытая репозиция. Цель терапии:

  • анатомическое восстановление костей, капсульно-связочного аппарата;

  • удаление свободных элементов хряща;

  • стабильный остеосинтез, или хирургическое вправление костных отломков различными фиксирующими системами.

Наиболее подходящее время для этого – первые 6-8 часов после травмы до развития обширного отека. В противном случае придется ждать 7-10 дней. По ходу операции обычно используют титановую пластину на малоберцовую кость и спицы или винты на внутреннюю лодыжку. При выборе фиксаторов исходят из размеров костных фрагментов, плотности костной ткани и наличия осколков.

Раннее оперативное лечение создает оптимальные условия для возобновления функции голеностопного сустава.

Каждый метод заслуживает уважения и должен применяться по строгим показаниям. Большая часть пациентов с лодыжечным переломом нуждается в консервативном лечении.

Диагностика

Во многих случаях провести дифференциальную диагностику между повреждением связок, изолированными или пронационными переломами лодыжек опираясь на клинические данные очень трудно. Переломы часто сочетаются с повреждением связок. Отеки и выраженные гематомы маскируют подвывих стопы и типичные смещения фрагментов, которые характерны для разных типов переломов.

В постановке как предварительного, так и заключительного диагноза имеет значение рентгенографический метод. Также при обследовании пациентов:

  • выполняют диагностику кровообращения в конечностях (реовазографию);

  • проводят измерение подошвенной поверхности стоп (подографию);

  • изучают функциональное состояние нервов и мышц (электромиография);

  • делают ультразвуковую допплерографию магистральных кровеносных сосудов нижних конечностей.

Кроме этого при обследовании назначают лазерную флоуметрию зоны регенерации и стопы, чрескожную полярографию.

Реабилитация

Реабилитация после перелома лодыжки позволяет уменьшить общие сроки лечения травмы, период нетрудоспособности.

Процесс восстановления предусматривает 3 периода, каждый из которых отличается своими особенностями.

  1. Иммобилизационный период. Исчисляют из расчета 1 месяц на сломанную лодыжку. Вначале используют постоянную иммобилизацию, позже – перемежающую (съемную) с помощью ортезов и аппаратов-туторов для голеностопного сустава.

    Основное внимание уделают возобновлению активных и пассивных движений в плюснефаланговых суставах. Показаны размеренные нагрузки, а также физиотерапевтические мероприятия, нормализующие микроциркуляцию.
    Некоторые специалисты в течение всего срока постоянной иммобилизации назначают ЛФК статического типа. С 3-го дня после вправления – УВЧ, магнитотерапию по 6-10 сеансов. С 18-21 дня рекомендуют электрофорез до 10-18 процедур, гипербарическую оксигенацию (применение кислорода под высоким давлением). Сколько времени будет длиться постоянная иммобилизация решает врач.

  2. Ранний восстановительный период. Задача – восстановление функциональной способности поврежденной конечности, повышение мышечного тонуса. Предусматривает ходьбу с нарастающей нагрузкой на ногу, ЛФК, ношение ортопедических стелек, бинтование голени на стороне травмы. К процедурам добавляют механический массаж. При отсутствии болей и отека у пациентов после оперативного лечения − прекращение использования дополнительной опоры.

  3. Поздний восстановительный период. В нем нуждаются люди, лечившиеся обычным способом длительной гипсовой иммобилизации. Начинается через 2-3 месяца и продолжается до полного восстановления движений и нормальной походки. При контрактурах, или стойком ограничении амплитуды пассивных движений в голеностопе необходима механотерапия и гидрокинезотерапия. Нарушение трофики считается показанием для физиотерапевтических мероприятий.

Реабилитация дает возможность возобновить опорную и двигательную функции травмированного голеностопного сустава.

ЛФК - упражнения для разрабатывания ноги

Следует не только выполнить реабилитационный план в полной мере, но и использовать комплексные методы ЛФК. Голеностопный сустав выполняет важные функции в перекате стопы при движении, поэтому его необходимо обязательно восстанавливать. Длительное отсутствие движения после травмы влечет за собой ограничение подвижности суставов, атрофию мышц стопы, нарушение обменных процессов и кровообращения в нижних конечностях.

Цикл восстановительной клеточной регенерации начинается с момента повреждения и продолжается с разными анатомо-функциональными исходами, в зависимости от того, достигнута репозиция или нет. Лечебная физкультура после репозиции обломков и наложения повязки начинается сразу. Подбор комплекса упражнений зависит от природы повреждения и от времени, прошедшего с момента получения травмы.

Упражнения после перелома лодыжки в соответствии с периодом восстановления:

  • Первый период. Нога пострадавшего в гипсовой повязке. С 1-го дня после вправления пациенту предлагают двигать пальцами стопы. Показано статическое напряжение групп мышц голени, четырехглавой мышцы бедра, которая разгибает голень в колене. Упражнения делают на протяжении 3-5 минут с повторами через полчаса. Назначают всем больным независимо от природы перелома.

    При повреждениях без смещения обломков с первого дня советуют энергичные разгибания и сгибания в коленном суставе. Врачи разрешают делать это стоя. Также предлагают опускать конечность вниз в позиции сидя на кровати. В таком положении следует находиться от 3 до 15 минут. Повторять по 5 раз в день.

    Движения пальцев стопы при переломах со смещением назначают на 2-е сутки после фиксации гипсовой повязкой. Длительность – 1-2 минуты каждые полчаса. Двигать коленным суставом можно на 3-4 день после вправления.

  • Второй период. После освобождения конечности от гипса при переломах лодыжек показано:

    • динамичное тыльное сгибание стопы (5 раз до 7 повторов с промежутками);

    • легкие поворотные движения стопы от тыла к подошвенному сгибанию (до 10 раз в день);

    • поворот стопы внутрь и наружу (7 раз в день по 5-10 движений).

    Каждый день длительность и диапазон упражнений необходимо расширять. Для разрабатывания голеностопного сустава в домашних условиях можно пользоваться «качалкой» и мячом. Примеры на фото ниже.

  • Третий период. Начинается на этапе нагрузки травмированной ноги. Предусматривает 20-30 тыльных энергичных сгибаний ступни по 10-15 раз за день. Врачи рекомендуют занятия на аппарате с балансиром, тренировки на «велосипеде» ежедневно. Хорошо разработать поврежденную конечность можно посредством приседаний с подъемом пяток и без отрывания пяток от плоскости. Необходимо совершать до 5 приседаний 2 раза в день.
     

Для повышения мышечного тонуса, улучшения кровообращения и наращивания объема движений в суставе необходим целый комплекс упражнений. Как разрабатывать конечность наглядно демонстрирует этот рисунок.

 

Во время лечебной гимнастики нагрузка для каждого пациента должна быть индивидуальной, любое движение через силу исключается. Упражнения дополняются ходьбой, плаванием, механотерапией, физическими занятиями в воде. После освобождения от гипсовой повязки следует фиксировать голеностопный сустав бинтом, пользоваться ортопедической стелькой на протяжении года после полученной травмы.

Массаж

При закрытых переломах лодыжек к массажу прибегают с первых дней. Район воздействия – участки без гипса выше и ниже перелома, рефлексогенные зоны и неповрежденная конечность. Структура костной мозоли – критерий проведения массажа. При избыточном формировании костной мозоли место перелома не затрагивают, при замедленном – массируют интенсивнее.

Параллельное применение физических методов (электролечение) повышает эффективность процедуры. Массаж помогает снять отек, болевой синдром. Он в значительной мере способствует увеличению скорости процессов консолидации перелома и возобновлению трудоспособности. Рекомендуется на всех этапах заживления травмы.

При переломе лодыжки важен дренажный (отсасывающий) массаж. Перед его проведением травмированную конечность приподнимают на 30°-35°. Сначала массируют мышцы бедра. Применяют глубокий массаж, который состоит из поглаживания и разминания. По мере заживления перелома переходят на голень. После снятия гипса делают массаж голени, стопы и сустава.

Кроме того, в районе лодыжки показана механическая вибрация с использованием воронкообразного вибратода. Похлопывание, поколачивание, выжимание исключают даже на здоровых тканях. Длительность сеанса 10-15 минут.

Почему так важен массаж:

  • массирование укрепляет мышцы конечности и предупреждает развитие их атрофии;

  • стимулирует процессы рассасывания кровоизлияний;

  • улучшает двигательную и опорную функцию сустава;

  • предотвращает соединительнотканные сращения и рубцы;

  • улучшает процессы обмена веществ в тканях.

Массаж дозируется по силе, ритму, темпу, времени. Курс состоит из 12-15 процедур и при необходимости повторяется через 3 недели.

Как снять отек

Отек после повреждения лодыжки – обычное явление. Он развивается и держится по причине нарушения оттока и притока крови из-за травмы. Это состояние возникает практически у всех людей, пострадавших от перелома. Для его устранения должно пройти время, не менее 12 недель. Конечность опухает сразу после воздействия травмирующей силы.

Патологический процесс вызывает дискомфорт, поэтому нуждается в лечении.

Что делать, если отекает нога после гипса:

  • утром накладывать иммобилизующую бинтовую повязку на голеностопный сустав, на ночь снимать;

  • использовать средства, улучшающие кровоток и лимфоток (мази, гели);

  • в течение дня периодически предавать возвышенное положение ногам на 10-15 минут;

  • проводить массаж;

  • принимать физиопроцедуры (УФ-облучение, электростимуляцию мышц, электрофорез).

В норме отек должен понемногу уменьшаться. Если симптомы не проходят, необходимо обсудить с травматологом допустимость и уместность приема противоотечных препаратов, ношения противотромботических чулков.

Осложнения

Анатомические свойства голеностопного сустава, широта повреждений, которые возникают при переломе лодыжек в ряде случаев становят серьезную проблему. При лечении следует добиваться полного сопоставления составляющих сустава. Неточное вправление лодыжек считается причиной появления деформирующего артроза.

Одно из часто встречаемых осложнений при консервативной терапии – вторичное смещение перелома. В гипсовой повязке возникает на протяжении 2-х недель во время исчезновения отека. К этому приводит пренебрежение рентгенологическим контролем. Реабилитацию пациентов значительно усложняет затягивание сроков оперативного лечения.

Длительное пребывание конечности в гипсовой повязке становится причиной сморщивания и утолщения суставной капсулы, дегенерации хряща, появления контрактуры голеностопного сустава. Среди поздних осложнений диагностируются: переломы, что неправильно срослись, сохраняющийся подвывих стопы, деформирующий остеоартроз, нейродистрофический синдром. Описанные осложнения удлиняют сроки лечения, ухудшают его результаты, в некоторых случаях являются причиной инвалидности.

Переломы лодыжек составляют до 20% всех повреждений костей скелета. В структуре травм скелетно-мышечной системы они уступают только переломам лучевой кости в типичном месте. Характеризуются смещением обломков, значительными изменениями внутрисуставной синовиальной среды суставного хряща. Проявляются выраженной болью в голеностопном суставе, невозможностью опоры на больную конечность.

Клиническая картина вариативная. Зависит от механизма травмы, количества переломов. Среди признаков нарушения целостности кости – деформация сустава, отек, крепитация костных отломков. Терапия может быть консервативной, либо с применением операции. Качество лечения подтверждают: рентгенография, электромиография, математический анализ и моделирование.

Аватар пользователя Гаврилов Дмитрий Владимирович
Гаврилов Дмитрий Владимирович, Врач-травматолог
Стаж 13 лет, 2 категория. Окончил СамГМУ
Консультации: d.gavrilov@plannt.ru
Сохранить:

Plain text

  • HTML-теги не обрабатываются и показываются как обычный текст
  • Адреса страниц и электронной почты автоматически преобразуются в ссылки.
  • Строки и абзацы переносятся автоматически.