Перелом шейки бедра: симптомы, реабилитация, лечение

Перелом шейки бедра у пожилого человека

Последнее обновление 05.10.2018

Ввиду физиологических особенностей, риск перелома шейки бедра у пожилых людей на 50-60% выше, чем у лиц молодого возраста. Перелом шейки бедра у пожилого человека – потенциально опасная для жизни травма, требующая сложного, длительного лечения и долгосрочной реабилитации.

Классификация

Анатомическая классификация переломов базируется на строении кости. Шейка находится между головкой и вертелами (большой и малый) бедренной кости – у ее основания. На этом участке, согласно анатомической локализации, возможно образование 3-х видов переломов. Помимо анатомической типизации, существует классификация, зависящая от места повреждения.

Кроме анатомической и классификации по месту повреждения Паувелсом предложен вариант выделения переломов в зависимости от величины углов, образованных их линиями и горизонталью, проходящей через верхние точки вертлужных впадин. Такой способ позволяет определить стабильность травмы. Под стабильностью перелома подразумевается степень неподвижности костных отломков. Чем стабильнее перелом, тем жёстче фиксированы фрагменты кости. При стабильных переломах отмечается низкий риск травматизации мягких тканей, такие травмы легче поддаются лечению, более благоприятны для пациента.

Гарден предложил классифицировать переломы в зависимости от степени смещения отломков. Согласно Гардену переломы с наименьшим смещением (фрагменты кости находятся как можно ближе к нормальной оси) являются наиболее благоприятными для выздоровления. Лечение травм со значительной степенью смещения не отличается высокой вероятностью благоприятного исхода.

Классификация переломов шейки бедра

Анатомическая классификация

Согласно этой систематизации выделяют такие виды переломов:

  1. Располагающиеся в области основания бедренной шейки – названы базисцервикальными.

  2. Вариант перелома шейки бедра, при котором линия перелома проходит через саму шейку, носит название трансцервикального.

  3. В случае расположения перелома вблизи головки бедра их называют субкапитальными.

Анатомическая классификация позволяет определить только уровень повреждения кости, но не дает достаточно информации для выбора адекватного метода лечения, построения прогноза для жизни и здоровья пациента, выбора оптимальной методики реабилитации после перелома. Более информативны в этом плане способы систематизации предложенные Паувелсом и Гарденом.

По месту поврежденя

Согласно такому распределению выделяют медиальные (срединные), внутренние и наружные переломы. При срединном переломе область травмы находится посередине шейки или около этого участка. Перелом проходит по вертикали или немного наискось к оси шейки бедренной кости.

При внутренних переломах, которые чаще всего встречаются у пожилых людей, поражение наблюдается на протяжении шейки. При этом отмечается угловое смещение костных отломков - образуется открытый к нижнему и внутреннему участку конечности угол. Происходит смещение нижнего участка кости вверх и наружное круговое движение бедра. Внутренние переломы в зрелом возрасте являются наиболее неблагоприятными.

Наружные (межвертельные) травмы отличаются локализацией перелома около вертелов кости. Перелом проходит через основание шейки, ближе к внутреннему участку линии между двумя вертелами. Для межвертельных переломов характерно внедрение нижнего конца центрального фрагмента кости между вертелами. В то время как периферический фрагмент будет смещаться вверх. При такой травме наблюдается смещение бедра наружу.

По Паувелсу

Согласно варианту систематизации травм, предложенного Паувелсом, выделяют три типа переломов.

  1. Если угол между линией перелома и горизонталью, проходящей через верхушки вертлужных впадин, составляет 30⁰ и меньше, то такой перелом шейки бедра относится к I типу – горизонтальному. Горизонтальные переломы являются стабильными и наиболее благоприятными.

  2. Когда угол между вышеуказанными линиями составляет от 30⁰ до 50⁰, такие переломы называются промежуточными – ІІ тип переломов.

  3. Перелом, при котором угол между верхними точками вертлужных впадин и линией перелома составляет от 50⁰ до 70⁰, относится к ІІІ типу. Такие травмы являются наиболее неблагоприятными, поскольку при них костные отломки легко поддаются смещению.

По Гардену

Согласно варианту типизации переломов по Гардену, выделяют 4 типа повреждений:

  1. Вариант, при котором шейка кости ломается не полностью или вколачивается в участок кости, относится к І типу – неполных или вколоченных переломов.

  2. Переломом II типа называется перелом шейки бедра, при котором трабекулы (костные балки) не имеют соединения с нижним корковым слоем кости, но при этом не смещены.

  3. При III типе переломов наблюдается практически полный отрыв головки бедра от его шейки, и частичное смещение кости, однако костные осколки соединены друг с другом посредством нижне-заднего блока.

  4. К IV типу относятся переломы, при которых происходит полный отрыв кости от головки и полное смещение костных фрагментов.

Систематизация переломов по Гардену

Виды переломов

Помимо специфической классификации переломов бедренной шейки, указанной в предыдущих параграфах, следует выделять подобные травмы согласно классической типизации переломов по типу открытых и закрытых, со смещением или без него. В зависимости от того, к какому из видов относиться перелом, зависят прогнозы для жизни и здоровья пациента, выбор метода лечения.

Открытые и закрытые переломы

В зависимости от целостности кожных покровов, выделяют открытые и закрытые переломы:

  1. Закрытым называется перелом, при котором фрагменты кости не выходят за пределы кожных покровов. Пациенты с такими травмами, в большинстве случаев, не нуждаются в операции, их лечат по консервативным методикам.

  2. Открытыми называются переломы, при которых происходит нарушение целостности кожи. Для таких травм характерно наличие раны, внутри которой видны отломки кости, или выпирание костей наружу. Открытые переломы являются тяжелыми травмами, которые нужно лечить как можно быстрее. При таких повреждениях существует высокая вероятность развития шокового состояния или попадания в рану инфекции.

Внимание! Всегда существует вероятность перехода закрытого перелома в открытый. Такая трансформация является неблагоприятной для больного. Поэтому категорически запрещается оказывать больным доврачебную помощь, не обладая необходимыми медицинскими навыками. Также нежелательно самостоятельно перемещать лиц с переломами конечностей, ребер и т.д.

Без смещения

Такие травмы наблюдаются в 20-30% случаев. К ним относятся переломы, при которых костные отломки не смещаются относительно оси кости или их смещение минимально. При этом не наблюдается формирования мелких осколков кости, которые негативно влияют на восстановление костной ткани. Последствия стабильных повреждений наиболее благоприятны для здоровья.

Со смещением

К смещению костных отломков приводит защитное посттравматическое сокращение мускулатуры в области поврежденного участка кости. Процесс является рефлекторным и не поддается контролю со стороны сознания. Также к смещению костных отломков приводит осевая нагрузка на поврежденную кость, преждевременная ходьба, несоблюдение правил реабилитации и т.д.

В зависимости от направления смещения костных отломков, выделяют такие виды переломов:

  • вальгусные. Признаки таких травм: смещение бедренной головки кверху и наружу, увеличение расстояния между телом кости и ее шейкой;

  • варусные. Происходит смещение головки книзу и внутрь, угол между телом кости и ее шейкой уменьшается;

  • вколоченные. В пожилом возрасте они встречаются почти в 2 раза чаще, чем у молодых лиц. При таких повреждениях происходит вколачивание (проникновение) одного костного фрагмента внутрь другого.

Симптомы

В травматологии выделяют неспецифические и специфические симптомы перелома шейки бедра. Неспецифические симптомы позволяют заподозрить у травмированного человека наличие перелома шейки бедра, верхнего отдела бедренной кости или участков костей таза. Недостатком неспецифических признаков является невозможность однозначно ответить на вопрос о наличии перелома шейки кости или повреждений конечности иной локализации.

Специфические симптомы позволяют с вероятностью до 90-95% определить наличие перелома шейки бедренной кости, определить его тип, спрогнозировать лечение и последствия для травмированного человека.

Неспецифические признаки

К таким симптомам относятся признаки, характерные для всех типов переломов: конечностей, ребер, плоских костей и т.д. Неспецифические признаки перелома могут быть определены неподготовленным человеком или самими больными. При наличии симптоматики перелома запрещено нагружать травмированную конечность, заставлять больного самостоятельно передвигаться.

Неспецифические симптомы перелома бедренной шейки:

  • возникновение болевого синдрома в верхнем участке бедра. Боль способна иррадиировать (отдавать) в пах, промежность, колено, голень, поясницу или выше. Для лиц пожилого возраста характерна меньшая выраженность болевого синдрома, чем у молодых людей;

  • в покое болезненность уменьшается, но при малейшем движении поврежденной конечностью отмечается усиление болевого синдрома;

  • невозможность самостоятельного передвижения, поскольку нога не способна выдерживать осевой нагрузки;

  • визуально поврежденная нога выглядит укороченной по сравнению со здоровой конечностью;

  • травмированная конечность обращена кнаружи, ее положение пассивное;

  • на месте перелома образуется отек или гематома (в 60-80% пожилых людей не наблюдается);

  • над областью травмы изменяется цвет кожных покровов и их температура;

  • нарушается чувствительность травмированной конечности в области перелома и/или ниже него, одновременно с этим возникают парестезии (неестественные ощущения, например ползание мурашек по коже);

  • ощущение костных фрагментов в ноге;

  • крепитация (звук трения поврежденных костей одна о другую) в участке предполагаемого перелома;

  • при пассивном движении (воздействии со стороны) болезненность резко усиливается.

Следует знать! При вколоченных видах переломов возможно ограниченное самостоятельное передвижение больного в вертикальном положении и вращение конечности внутрь.

Специфические симптомы

Основываясь на специфических (характерных) для перелома шейки бедра симптомах, можно установить предположительный диагноз. Это позволяет приступить к оказанию адекватной доврачебной помощи или назначить больному неотложное лечение. Точная постановка диагноза возможна только после инструментального обследования травмированного человека.

Специфические признаки перелома:

  • пассивное положение травмированной конечности;

  • пациенты, лежа на спине, не могут самостоятельно поднять выпрямленную нижнюю конечность, что выглядит как «прилипшая пятка» - симптом прилипшей пятки (см.фото);

  • скольжение стопы при попытке сгибания бедра;

  • активные движения травмированной конечностью невозможны (в 5-10% случаев возможны незначительные активные движения при вколоченных переломах);

  • ассиметричное положение паховых связок – со стороны травмированной ноги связка расположена незначительно выше, чем со здоровой стороны;

  • смещение большого вертела вверх и появление характерных для его высокого расположения симптомов при варусном переломе.

Для варусного перелома характерно смещение бедра выше Розер-Нелатоновской линии (соединяющей передне-верхнюю ость крыла подвздошной кости и бугор седалищной кости). Также такие повреждения характеризуются смещением линии Шумахера ниже пупка (соединяющей передне-верхнюю ость крыла подвздошной кости и большой вертел). Эти симптомы определяются визуально.

Еще одним симптомом варусного перелома является именной симптом Алиса – уменьшение мышечного тонуса мускулатуры, прикрепляющейся к области большого вертела. Проверить его можно пальпаторно (ощупывая больного), но у лиц с хорошо развитой мускулатурой, снижение мышечного тонуса можно определить визуально.

Признаки, выявляемые при инструментальном обследовании

Перед тем, как начать лечить повреждения в специализированном медицинском учреждении, нужно провести инструментальное обследование пациента. Это позволит точно подтвердить или опровергнуть диагноз, определить особенности перелома, наличие смещения, выбрать тот, или иной способ его лечения, назначить сопутствующую терапию, определить реабилитационные мероприятия.

В диагностике переломов бедренной кости используют рентгенографию (Ro-графия), УЗИ (ультразвуковое исследование), компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). На территории постсоветского пространства основным методом диагностики является рентгенография. Другие способы подтверждения диагноза используются при неэффективности Ro-графии.

Как и в предыдущих пунктах, при инструментальном обследовании выделяют вероятные и достоверные симптомы перелома. Достоверными признаками перелома шейки бедра, которые определяются на рентген-снимке, являются:

  • наличие линии перелома на том или ином уровне шейки бедра;

  • участок «выпадения» костной ткани в месте перелома;

  • наличие или отсутствие костных отломков (отломки кости позволяют безоговорочно установить диагноз);

Рентген перелома шейки бедра

К вероятным признакам относятся:

  • увеличение в объеме мягких тканей возле места предполагаемой травмы;

  • исчезновение или смещение теней от жировой прослойки;

  • реакция со стороны надкостницы (слой ткани, покрывающий кость снаружи);

  • наличие в полости ближайшего сустава жидкости или крови;

  • наличие кортикального козырька (ступеньки) – наслоение слоев костной ткани друг на друга. Часто встречается при вколоченных переломах;

  • неровные поверхности вертелов или головки бедра и др.

Внимание! Постановка диагноза на основании вероятных признаков перелома нерациональна. В таком случае нужно переделать рентген-снимки или прибегнуть к другим методам инструментального исследования.

Лечение и реабилитация

Лечение и реабилитация после перелома шейки бедра зависят не только от вида и локализации повреждения, но и от возраста и состояния травмированного. В зависимости от этого прибегают к экстренному, срочному (согласно расписанию операционных дней) или отсроченному оперативному лечению. Проведение операции является наиболее распространенным методом лечения. Но в ряде случаев оно противопоказано или провести его невозможно. Тогда прибегают к консервативному лечению – методике скелетного вытяжения.

Указанное выше лечение оказывается в специализированном медицинском учреждении, но во многом жизнь травмированного человека зависит от своевременно и правильно оказанной доврачебной помощи. Именно на этом этапе больные остро нуждаются в помощи, иначе травма может привести летальному исходу.

Доврачебная помощь

Оказывать медицинскую помощь можно только при наличии соответствующих навыков и уверенности в своих действиях, иначе можно навредить больному. При отсутствии навыков лучше оказывать моральную поддержку пострадавшему и дожидаться приезда бригады скорой помощи.

Около половины осложнений и смертей больных с переломами бедренной шейки связаны с неправильно оказанной доврачебной помощью.

На доврачебном этапе медицинская помощь сводится к:

  • обеспечению горизонтального положения на спине;

  • обезболиванию места повреждения (подходящие препараты находятся в автомобильной аптечке или их можно приобрести в аптеке);

  • обездвиживанию поврежденной ноги. С этой целью используется фиксация шиной. Изготовить ее можно из подручных материалов. Фиксировать нужно все суставы, а не один тазобедренный. При отсутствии материалов для шины, поврежденную ногу привязывают к здоровой;

  • запрещено снимать обувь и одежду;

  • при наличии артериального кровотечения (светлая фонтанирующая струя крови), необходимо наложить жгут;

  • для остановки венозного кровотечения достаточно наложения давящей повязки;

  • пострадавшему можно дать теплый чай, сок, воду. Запрещено давать кофе или алкоголь.

Запомните! При открытых переломах запрещено влезать в рану, двигать костные отломки. Рану показано прикрыть чистой или стерильной тканью, так достигается профилактика проникновения инфекции.

Консервативное лечение

Консервативное лечение показано пациентам, у которых существует большой риск летального исхода во время оперативного вмешательства. Скелетное вытяжение показано при:

  • истощении больного;

  • сердечной недостаточности;

  • тяжелом общем состоянии пациента;

  • болезнях крови;

  • старческом возрасте пациента;

  • стойких психических нарушениях;

  • отсутствии возможности провести операцию;

  • в том случае, когда пострадавший не мог самостоятельно передвигаться до того, как получил травму.

Нахождение больного «на вытяжении» занимает около полутора – двух месяцев. В определенных случаях лечение продлевают 3-4 мес. В течение этого времени накладывают вытяжение около 2-4 кг. После того как вытяжение было снято, больным можно передвигаться с помощью костылей без опоры на травмированную ногу. В это время у пациентов появляется вопрос: «Можно ли сидеть?» Садиться можно, поскольку при сидении на шейку бедренной кости нагрузка не выпадает, вес тела распределяется между костями таза.

Двигать пораженной ногой можно уже через 3 мес. после травмы. Ключевым условием является строгая дозировка нагрузок и контроль над пациентом со стороны специалистов. Через полгода можно ходить с опорой на травмированную конечность. Больной становится работоспособным через 7-9 мес.

Хирургические методики лечения

Наилучшие результаты приносит операция, выполненная в кратчайшие сроки – не более 24-36 ч. после получения повреждения. В зависимости от возраста пациента, ему предлагают 3 вида оперативного вмешательства:

  • пациентам моложе 65 лет показано проведение операции металлоостеосинтеза (скрепления кости металлическими конструкциями);

  • у лиц старше 65, но моложе 75 лет, восстановление кости металлическими конструкциями затруднено. Оптимальным является вариант установки двухполюсного эндопротеза (внутреннего);

  • у пациентов старческого возраста операция при переломе шейки бедра сводится к установке однополюсного эндопротеза.

Реабилитация

Реабилитационные действия начинают с первого дня лечения. К ним относятся массаж, физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура. В случае со скелетным вытяжением больному делают массаж конечности, физиотерапевтические процедуры, непосредственно в фиксирующем аппарате. После оперативного вмешательства к реабилитационным мероприятиям прибегают уже на следующий день.

Реабилитация больных нацелена на устранение мышечной атрофии, предотвращению нарушение кровоснабжения и чувствительности тканей. Выполнение реабилитационных действий является обязательным компонентом лечения. Соблюдение реабилитационной программы позволяет сократить период выздоровления на 18-25%.

Программа реабилитации состоит из 3-х частей:

  1. На первом этапе советуют проделывать в уме все движения конечностью. После чего можно в течение полуминуты сжимать мускулатуру живота, ягодиц, конечностей. Показано сгибать все неповрежденные подвижные суставы. В этот период велика роль дыхательной гимнастики.

  2. После снятия гипса, на травмированную ногу налаживают бандаж. В это время переходят к активным движениям неповрежденными конечностями. Все упражнения выполняют лежа на спине.

  3. На 3-м этапе нужно самостоятельно подыматься, пытаться передвигаться с опорой на костыли, ходули, с палочкой. После чего можно переходить к самостоятельным движениям.

Операция

Операцию проводят под наркозом. После обработки операционного поля, скальпелем или электроножем делают накожный разрез. Далее послойно рассоединяется подкожная клетчатка, фасции, мышцы, надкостница. После разрезания надкостницы оголяется кость. Фрагменты и нежизнеспособные участки удаляют. После чего приступают к зачистке и обработке костных поверхностей.

Металлические конструкции вводятся внутрь самой кости, а с помощью протезов полностью формируется новый сустав. Жесткая фиксация протезов и металлоконструкций обеспечивается специальным костным цементом. После установки проверяют правильность расположения конструкций. При неправильном положении приходится заново проводить манипуляции. Затем послойно ушивают операционную рану и устанавливают дренажи. По окончанию операции делают контрольные рентген-снимки участка перелома.

Последствия

Оказание медицинской помощи, в большинстве случаев, приводит к выздоровлению больных. Однако возможно развитие негативных последствий. Таковыми являются:

  • некроз головки бедра;

  • образование ложного сустава;

  • образование тромбов;

  • развитие пневмонии;

  • повреждение нервов;

  • присоединение инфекции;

  • развитие остеоартроза или остеомиелита;

  • образование суставных контрактур;

  • психические расстройства.

Почему умирают от этого перелома?

В 30-40% случаев перелом шейки бедра приводит к смерти.

Среди пожилых пациентов риск в 3 раза выше, чем у молодых. Это связанно со слабостью компенсаторных механизмов, ослаблением иммунитета, снижением интенсивности обменных процессов в этом возрасте. Смертельные случаи чаще всего наблюдаются при неоказании или позднем оказании медицинской помощи, ее предоставлении в неполном объеме.

Основной причиной того, почему умирают от перелома шейки бедра, является развитие осложнений перелома. К осложнениям, приводящим к смерти в ранние сроки, относятся:

  • болевой или травматический шок;

  • повреждение фрагментами кости внутренних органов;

  • острая потеря крови;

  • наличие несовместимых с жизнью сочетанных травм;

  • интоксикация организма продуктами распада тканей;

  • жировая или тромбэмболия легочной артерии.

В больнице или дома после лечения пациенты умирают из-за:

  • присоединения тяжелой инфекции;

  • развития тяжелой застойной или вентиляционной пневмонии;

  • общего истощения организма;

  • развития психических расстройств.

Аватар пользователя Гаврилов Дмитрий Владимирович
Гаврилов Дмитрий Владимирович, Врач-травматолог
Стаж 13 лет, 2 категория. Окончил СамГМУ
Консультации: d.gavrilov@plannt.ru
Сохранить:

Plain text

  • HTML-теги не обрабатываются и показываются как обычный текст
  • Адреса страниц и электронной почты автоматически преобразуются в ссылки.
  • Строки и абзацы переносятся автоматически.